ماده 1 – تعاريف
1 - بيمه شده اصلي : فردي است كه رأساً مشمول مقررات بيمه خدمات درماني موضوع اين قانون بوده و پس از پرداخت حق السهم ( توسط فرد يا مراجع مشمول در قانون ) مشمول استفاده از مزاياي خدمات درماني قرار مي گيرد .
2 - بيمه شده تبعي : خانواده شخص يا اشخاصي هستند كه به تبع سرپرستي و كفالت بيمه شده اصلي از مزاياي مقرر در اين قانون مي توانند استفاده نمايند .
3 - روستايي : شخصي است كه در روستا سكونت داشته باشد . عشاير كوچ رو در اين قانون از مزاياي روستاييان برخوردارند .
4 - افراد نيازمند : به افرادي اطلاق مي شود كه به لحاظ شرايط اقتصادي ، اجتماعي ، جسمي و رواني توانايي اداره زندگي خود و خانواده تحت تكفل خود را ندارند . مصاديق افراد نيازمند حسب مورد به پيشنهاد كميته امداد امام خميني ( ره ) و سازمان بهزيستي تعيين مي شود .
5 - صاحبان حرف و مشاغل آزاد : به كليه اشخاصي اطلاق مي شود كه از نظر مقررات و قوانين خويش فرما باشند .
6 - حق سرانه : مبلغي است كه بر مبناي خدمات مورد تعهد به مشمولين بيمه خدمات درماني ، براي هر فرد در يك ماه تعيين مي گردد .
7 - فرانشيز : قسمتي از هزينه درمان است كه بيمه شده بايد در زمان دريافت خدمات درماني پرداخت نمايد .
8 - قيمت واقعي خدمات : عبارتست از قيمت تمام شده خدمات به اضافه سود سرمايه ( دارايي هاي ثابت ) .
در بخش دولتي سود سرمايه ( دارايي هاي ثابت ) و استهلاك منظور نخواهد شد .
ماده 2 - به منظور توسعه و تعميم بيمه خدمات درماني و اعمال وظايف سياست گذاري ، برنامه ريزي ، ايجاد هماهنگيهاي اجرايي هدايت ، نظارت و ارزشيابي سطح كمي و كيفي بيمه خدمات درماني در چهارچوب اين قانون شوراي عالي بيمه خدمات درماني كشور كه بعد از اين شوراي عالي ناميده مي شود ، در وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي تشكيل مي گردد .
ماده 3 - تركيب شوراي عالي به شرح زير خواهد بود :
1 - وزير بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي ( رييس شوراي عالي )
2 - وزير كار و امور اجتماعي .
3 - وزير امور اقتصادي و دارايي .
4 - رييس سازمان برنامه و بودجه .
5 - دبير كل سازمان امور اداري و استخدامي كشور .
6 - ريس كل سازمان نظام پزشكي .
7 - مدير عامل سازمان تأمين اجتماعي .
8 - مدير عامل سازمان بيمه خدمات درماني .
9 - مدير عامل سازمان خدمات درماني نيروهاي مسلح .
10 - سرپرست كميته امداد امام خميني ( ره )
11 - معاون امور درمان وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي ( بدون حق رأي ) .
12 - دو نفر از نمايندگان مجلس شوراي اسلامي از كميسيونهاي برنامه و بودجه و بهداري و بهزيستي ( از هر كدام يك نفر ) كه در هر دوره مجلس به انتخاب مجلس تعيين خواهند شد ، به عنوان ناظر در جلسات شوراي عالي شركت خواهند كرد .
تبصره - دبيرخانه شوراي عالي در وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي بوده و معاون امور درمان دبير شوراي عالي و مسئول ابلاغ مصوبات آن مي باشد .
ماده 4 - دولت موظف است شرايط لازم را براي تحت پوشش قرار دادن تمام گروه ها و افراد جامعه كه متقاضي بيمه خدمات درماني هستند ، فراهم نمايد . پوشش و تعميم بيمه خدمات درماني براي كليه گروه هاي مشمول اين قانون حداكثر ظرف پنج سال پس از تصويب اين قانون با اولويت نيازمندان و روستاييان طبق موازين اين انجام خواهد شد .
ماده 5 -(اصلاحي 07/08/1374) به منظور تأمين موجبات و امكانات بيمه خدمات درماني كاركنان دولت ، افراد نيازمند ، روستاييان و ساير گروه هاي اجتماعي سازمان بيمه خدمات درماني كه پس از اين سازمان ناميده مي شود تشكيل و به صورت شركت دولتي اداره خواهد شد .
و در صورتي تابع مقررات عمومي دولت و مؤسساتي كه با سرمايه دولت تشكيل شده اند ميشود كه در مقررات مزبور صراحتاً از آن ياد شده باشد
تبصره 1 - سازمان وابسته به وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي بوده و داراي شخصيت حقوقي مستقل است .
تبصره 2 - وظايف ، اختيارات ، اركان و تشكيلات ، منابع مالي و نحوه اداره و حدود و شمول عمليات و فعاليت سازمان بر طبق اساسنامه اي خواهد بود كه حداكثر ظرف سه ماه از تاريخ تصويب اين قانون به پيشنهاد شوراي عالي و به تصويب هيأت وزيران مي رسد .
تبصره 3 - با تشكيل سازمان ، آن قسمت از وظايف ، اختيارات ، امكانات ، كاركنان ، داراييها و اعتبارات وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي كه در امر بيمه خدمات درماني كاركنان دولت به كار گرفته مي شود ، به سازمان منتقل مي گردد .
تبصره 4 - كليه داراييها منتقل شده به سازمان توسط هيأتي كه تركيب آن در اساسنامه تعيين مي شود ، ارزيابي شده و به صورت سرمايه سازمان اعلام خواهد شد .
تبصره 5 - هر يك از گروه هاي مذكور در ماده فوق داراي صندوق جداگانه اي خواهند بود .
ماده 6 - كليه شركتهاي بيمه مجازند بر اساس موازين اين قانون و با رعايت حق سرانه مصوب در امور بيمه خدمات درماني گروه هاي مختلف همكاري ، مشاركت و فعاليت نمايند .
تبصره - كليه شركتهاي بيمه علاوه بر فعاليت در بيمه خدمات درماني مجازند در امور بيمه هاي مضاعف ( مكمل ) بر اساس موازين قانوني خود از طريق عقد قراردادهاي تكميلي ( خاص ) و مطابق اين قانون همكاري مشاركت و فعاليت نمايند .
ماده 7 - كليه دستگاه ها و سازمانهاي دولتي و وابسته به دولت كميته امداد امام خميني ( ره ) و اشخاص حقيقي و حقوقي در انتخاب سازمان و يا شركتهاي بيمه گر براي عقد قراردادهاي بيمه خدمات درماني در چهارچوب موازين و مفاد اين قانون مخير مي باشند و تشكيل سازمان بيمه خدمات درماني نافي اين حق و اختيار نخواهد بود .
تبصره 1 - دستگاه هاي مشمول قانون تأمين اجتماعي و سازمان خدمات درماني براي انعقاد قراردادهاي بيمه خدمات درماني با سازمانها و يا شركتهاي بيمه گر موظفند طرح پيشنهادي خود را به سازمان تأمين اجتماعي و سازمان خدمات درماني حسب مورد ارائه و مجوز لازم را از سازمانهاي مذكور دريافت نمايند . در صورتي كه سازمان تأمين اجتماعي و يا سازمان خدمات درماني با طرح پيشنهادي موافقت ننمايند و اين امر مورد اعتراض پيشنهاددهنده باشد ، مراتب جهت تصميم گيري نهايي به شوراي عالي منعكس خواهد شد .
تبصره 2 - دستگاه هاي موضوع تبصره 1 به استثناي كميته امداد امام خميني ( ره ) موظفند دو نهم سهم درمان يا حق سرانه درمان را حسب مورد در اختيار سازمان تأمين اجتماعي و يا سازمان خدمات درماني قرار دهند تا براي تداوم استفاده بيمه شده از خدمات درماني در دوران مستمري بگيري ذخيره شود .
تبصره 3 - آيين نامه اجرايي اين ماده حداكثر ظرف چهار ماه به پيشنهاد مشترك سازمان تأمين اجتماعي و سازمان خدمات درماني و تأييد شوراي عالي به تصويب هيأت وزيران خواهد رسيد .
تبصره 4 - كميته امداد امام خميني ( ره ) علاوه بر سازمانها و شركتهاي بيمه گر دولتي مي تواند با مؤسسات خدمات درماني انعقاد قرارداد نمايد .
ماده 8 - تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني بر اساس قيمتهاي واقعي و نرخ سرانه حق بيمه درماني مصوب به پيشنهاد مشترك سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي با تأييد شوراي عالي به تصويب هيأت وزيران خواهد رسيد .
ماده 9 - حق بيمه سرانه خدمات درماني براي گروه هاي تحت پوشش بيمه خدمات درماني و ميزان فرانشيز قابل پرداخت توسط بيمه شوندگان با در نظر داشتن سطح درآمد گروه هاي بيمه شونده و وضعيت اقتصادي و اجتماعي كشور به پيشنهاد مشترك سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي با تأييد شوراي عالي به تصويب هيأت وزيران خواهد رسيد .
تبصره - مابه التفاوت سهم درمان مشمولين قانون تأمين اجتماعي تا حق سرانه موضوع اين ماده همه ساله در بودجه كل كشور منظور و به سازمان تأمين اجتماعي پرداخت خواهد شد .
تبصره 2 -(الحاقي 27/11/1380) دستگاههاي اجرائي طرف قرارداد با سازمان بيمه خدمات درماني مكلفند حق سرانه بيمه درمان سهم كارمندان ، بازنشستگان و موظفين را از حقوق ماهانه كسر و حداكثر در مدت يك ماه به حساب سازمان مذكور واريز نمايند . دستگاههاي اجرايي طرف قرارداد با مؤسسات بيمه گر ديگر مكلفند حق سرانه بيمه درمان افراد مذكور را از حقوق ماهانه كسر و معادل دو نهم آن را به حساب سازمان فوق الذكر و مابقي آن را به مؤسسه بيمه گر طرف قرارداد پرداخت نمايند .
ماده 10 - حداقل شمول و سطح خدمات پزشكي و دارو شامل خدمات پزشكي اورژانس ، عمومي و تخصصي ( سرپايي و بستري ) كه انجام و ارائه آن در نظام بيمه خدمات درماني به عهده سازمانهاي بيمه گر قرار مي گيرد و ليست خدمات فوق تخصصي كه مشمول بيمه هاي مضاعف ( مكمل ) مي باشد به پيشنهاد وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي و تأييد شوراي عالي و تصويب هيأت وزيران تعيين و اعلام مي شود .
ماده 11 - تأمين خدمات بهداشتي كه از طريق شبكه بهداشتي و درماني تابع وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي انجام مي شود همچنان رايگان است .
تبصره - همه ساله وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي فهرست اين گونه خدمات و اسامي و مشخصات داروها و ملزومات مصرفي رايگان در برنامه هاي استراتژيك بهداشتي را تعيين و اعلام مي كند .
ماده 12 - ارائه خدمات درماني به روستاييان از طريق شبكه هاي بهداشتي ، درماني و سيستم ارجاع بوده و ميزان حق بيمه سرانه خدمات درماني روستاييان در شروع برنامه معادل 40 درصد حق سرانه تعيين شده شهرنشينان خواهد بود .
تبصره - به منظور حمايت از روستاييان و تعميم بيمه خدمات درماني در جوامع روستايي و عشايري ، دولت موظف است بخشي از هزينه سرانه بيمه خدمات درماني روستاييان بيمه شده را تقبل و از محل بودجه عمومي تأمين و به صورت رديفي مستقل در قانون بودجه سالانه منظور و بر اساس موافقتنامه شرح فعاليتهاي جاري جهت حق بيمه سرانه خدمات درماني افراد مشمول اين ماده و انعقاد قرارداد با سازمانها و شركتهاي بيمه گر به مصرف برساند .
ماده 13 - سهم مشمولان اين قانون از حق بيمه سرانه خدمات درماني بر حسب گروه هاي شغلي به ترتيب زير خواهد بود .
1 - كاركنان دولت : يك پنجم تا يك سوم حق بيمه سرانه كه متناسب با حقوق و مزايا با تصويب هيأت وزيران تعيين مي شود .
2 - مشمولان قانون تأمين اجتماعي : بر طبق مقررات قانون تأمين اجتماعي .
3 - روستاييان : بر اساس مصوبات هيأت وزيران .
4 - صاحبان حرف و مشاغل آزاد : تا 100% حق بيمه سرانه ، به پيشنهاد شوراي عالي و تصويب هيأت وزيران .
5 - ساير اقشاري كه در اين قانون ذكري از آنها به عمل نيامده است ، بر اساس پيشنهاد شوراي عالي و تصويب هايت وزيران .
ماده 14 - تأمين حق بيمه سرانه خدمات درماني افراد نيازمند جامعه كه فاقد توانايي پرداخت هستند به پيشنهاد مشترك كميته امداد امام خميني ( ره ) و سازمان برنامه و بودجه توسط دولت تعهد شده و به صورت رديفي مستقل در قانون بودجه هر سال منظور و در اختيار كميته ياد شده قرار مي گيرد تا بر اساس موافقتنامه شرح فعاليتهاي جاري جهت حق بيمه سرانه خدمات درماني افراد مذكور و انعقاد قرارداد با سازمانها و شركتهاي بيمه گر به مصرف برساند .
تبصره 1 - آيين نامه چگونگي تشخيص و تعيين افراد نيازمند مشتمل بر تعاريف ، ضوابط و موازين تشخيص ، به پيشنهاد مشترك كميته امداد امام خميني ( ره ) و سازمان برنامه و بودجه به تصويب هيأت وزيران مي رسد .
تبصره 2 - كميته امداد امام خميني ( ره ) موظف است با رعايت مفاد موضوع تبصره 1 اين ماده ضمن استفاده از همكاريهاي وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي از جمله سازمان بهزيستي استانها ، وزارت كشاورزي ، وزارت جهاد سازندگي و ديگر سازمانها و نهادها ، همه ساله اطلاعات آماري افراد تحت پوشش و مشمول دريافت خدمات را به تفكيك هر استان تهيه و پس از تأييد شوراي عالي جهت اقدامات اجرايي و پيش بيني و تأمين اعتبار لازم به سازمان برنامه و بودجه اعلام نمايد .
ماده 15 - سازمان برنامه و بودجه موظف است همه ساله اعتبارات مربوط به سهم دولت از حق بيمه خدمات درماني كارمندان دستگاه هايي را كه از بودجه عمومي دولت استفاده مي كنند به صورت يك برنامه مشخص در قالب بودجه مصوب سالانه هر يك از دستگاه هاي اجرايي پيش بيني و منظور نمايد . دستگاه هاي ذيربط موظفند رأساً نسبت به انعقاد قرارداد با سازمان بيمه خدمات درماني يا ساير شركتها و مؤسسات بيمه گر اقدام نمايند .
تبصره - علاوه بر مواردي كه در اين قانون مشخص شده است سازمان برنامه و بودجه موظف است در مورد ساير بندهاي ماده 13 اين قانون با توجه به درصدهاي مذكور در همان ماده سهم دولت را متناسب با تعداد افراد بيمه شده هر گروه به صورت كمك در رديفهاي خاص در قانون بودجه منظور نمايد .
ماده 16 - ساير دستگاه ها در صورت تمايل مي توانند تابع اين قانون باشند .
ماده 17 - كليه بيمارستانها ، مراكز بهداشتي و درماني و مراكز تشخيصي و پزشكان كشور موظف به پذيرش و مداواي بيمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهاي پزشكي لازم بر اساس ضوابط و مقررات اين قانون هستند .
تبصره - وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي موظف است با همكاري سازمان نظام پزشكي و قوه قضاييه مقررات و نحوه نظارت بر امور بيمه خدمات درماني همگاني را با توجه به اهداف اين قانون و قوانين موجود تعيين و پس از تأييد شوراي عالي به تصويب هيأت وزيران برساند .
ماده 18 - وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي موظف است در اجراي بيمه خدمات درماني همگاني كشور حداكثر تا يك سال پس از تصويب اين قانون كليه موازين ، مقررات ، روشهاي نظارتي و آيين نامه هاي موضوع اين قانون را با همكاري مبادي ذيربط تهيه نموده و به تصويب مراجع مربوط برساند .
ماده 19 - كليه قوانين و مقررات مغاير با اين قانون پس از لازم الاجرا شدن اين قانون لغو مي گردد .
افزودن دیدگاه جدید